O QUE É O SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC)?
SÍNDROME: (do grego “sin” (juntos) + “dramein” (ocorrer): É um termo de origem médica que se utiliza em vez de “doença” quando a causa do problema não é uma mas podem ser várias com os mesmos efeitos.
CARPO: A mão é anatomicamente constituída por 3 regiões: carpo, metacarpo e dedos. O carpo é a região da mão logo a seguir ao punho. Do ponto de vista ósseo é constituído por 8 pequenos ossos dispostos em duas fileiras.
TÚNEL CÁRPICO: A zona do carpo não é a plana. Os ossos do carpo têm uma configuração que, no seu conjunto, se assemelha a uma concha, convexa do lado dorsal e côncava do lado da palma da mão. Formam assim uma goteira, rego ou sulco, “fechada” por cima por um ligamento rectangular, o LIGAMENTO TRANSVERSO ANULAR do carpo. A goteira transforma-se assim num túnel, o túnel do carpo.
O ligamento transverso anular do carpo, tal como os ossos, é muito forte e muito pouco elástico, pelo que a capacidade do túnel é fixa. Ora dá-se o caso de, por dentro desse túnel, passarem nada mais nada menos que 10(DEZ) estruturas tubulares para além de outras envolventes: um tendão para o polegar, dois para cada um dos outros dedos e o nervo mediano. Quer dizer que, mesmo em condições normais, o espaço disponível dentro do túnel é muito limitado. Se, por qualquer motivo, a capacidade do túnel diminui ou o conteúdo do túnel aumenta de volume, as estruturas internas começam a ser comprimidas. Como o nervo mediano é, de longe, a estrutura mais sensível e delicada, é ele a principal vítima desta situação, sendo por isso a origem dos sintomas.
NERVO MEDIANO: O nervo mediano é assim chamado por no seu trajecto em direcção aos dedos da mão se encontrar localizado efectivamente na zona média do antebraço e do pulso.
Como todos os nervos do corpo, tem uma origem central a nível do cérebro, de onde partem as fibras nervosas em direcção à coluna, integradas na medula espinhal (ou espinhal medula), dentro do canal ósseo da coluna cervical. Na metade inferior do pescoço, (a partir da 5ª vértebra cervical), essas fibras abandonam a medula através dos chamados orifícios de conjugação das vértebras cervicais (laterais), passam para o pescoço e daí vão descendo progressivamente ao longo do membro superior até terminarem na ponta do polegar, indicador, dedo médio e a metade interna do dedo anelar.
É um dos dois nervos mais importantes da mão, sendo o outro o nervo cubital que, para além de outras estruturas igualmente fundamentais da mão, enerva o dedo mindinho e a metade interna do dedo anelar.
As particularidades anatómicas e funcionais do túnel do carpo fazem com que o STC seja a patologia não traumática da mão mais frequente, sobretudo a partir da 2ª metade da vida. A compressão do nervo mediano a nível da zona do carpo é também de longe a neuropatia (doença do nervo) compressiva mais comum, sendo a sua frequência bastante superior a todas as outras em conjunto.
QUAL É A CAUSA DO SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO?
Em resumo e sumariamente, a causa é a compressão de um dos nervos principais da mão – o nervo mediano – por baixo de um ligamento muito forte e não elástico presente na zona da palma da mão logo a seguir ao punho (ao mesmo nível da base do polegar), chamado o ligamento transverso anular do carpo.
E PORQUE É QUE ISSO ACONTECE?
Na maior parte dos casos, a razão porque subitamente o nervo começa a ficar “apertado” por baixo do ligamento é desconhecida. Sabe-se que a grande maioria dos doentes são do sexo feminino (70%), que esta situação começa a aumentar de frequência a partir dos 30 anos, que o uso repetitivo da mão durante certas actividades parece predispor para esta situação, de maneira que é natural haver factores relacionados com o género, a idade, a fase hormonal, o peso, o trabalho, mas exactamente o quê é desconhecido.
O facto é que, devido a esse estrangulamento, o nervo começa a funcionar de maneira deficiente, causando sintomas.
Pior do que isso, se o problema se prolonga no tempo sem solução, o nervo começa a sofrer alterações irreversíveis, comprometendo de maneira irremediável a função da mão e a sensibilidade dos dedos.
pode consultar uma tabela de causas possíveis do STC clicando aqui
ISTO NÃO PASSA?
Infelizmente a evolução natural desta doença não é a “cura”, mas o agravamento progressivo com o tempo. A única excepção reconhecida é o STC que se manifesta durante a gravidez.
GRAVIDEZ E TÚNEL CÁRPICO – A EXCEPÇÃO À REGRA
Se uma senhora que nunca teve quaisquer sintomas, começar durante a gravidez a sofrer de STC, muito provavelmente esta situação resolve após o parto, pelo que, na maioria destes casos o tratamento cirúrgico não é necessário. Poderão, naturalmente, ter de se tomar medidas no sentido de aliviar os sintomas durante o curso da gravidez. Ocasionalmente, pode acontecer a situação tornar-se tão desagradável que a intervenção se justifique para alívio dos sintomas.
Pelo contrário, se a grávida já tinha sintomas ANTES de engravidar, é muito provável que, com o decorrer da gravidez, a situação se AGRAVE de maneira a tornar imperativo o tratamento cirúrgico. Com o número crescente de senhoras a engravidar numa idade em que o STC já é frequente, a ocorrência deste tipo de casos tem vindo também a aumentar.
ISTO É GRAVE?
Não no sentido em que pode morrer ou ficar sem um braço.
A gravidade inicial são as dores e a perturbação da função. A longo prazo, as consequências podem ser mais sérias, com compromisso irreversível da função do nervo mediano, podendo levar, nas suas ultimas consequências, à perda de sensibilidade permanente (“anestesia”) dos dedos polegar, indicador, médio e parte do anelar e à falta de força dos músculos próprios do polegar. Na prática, isto quer dizer que vai ter dificuldades em pegar numa agulha, caneta ou chávena, p. ex., porque não sente. A falta de sensibilidade predispõe também a queimaduras (pode não sentir que está a pegar numa chávena demasiado quente, p. ex.) e outro tipo de feridas (chamadas feridas “tróficas”), que não cicatrizam facilmente e podem infectar, podendo, então sim, dar origem a problemas muito sérios.
TENHO MESMO DE SER OPERADO?
O único tratamento comprovadamente eficaz a médio e longo prazo para o S.T.C. é cirúrgico.
NÃO HÁ OUTROS TRATAMENTOS, SEM SER A OPERAÇÃO?
Comprovadamente eficazes não
MAS EU ATÉ JÁ SENTI MAIS DORES DO QUE SINTO AGORA …
Em Medicina não há sempre nem nunca. Há casos documentados de doentes com cancro disseminado em fase terminal que inexplicavelmente se curaram!…, quanto mais o síndrome do túnel do carpo. Pode efectivamente acontecer haver uma remissão ou uma melhoria espontânea. Por exemplo, uma doente obesa e trabalhadora de costura, se emagrecer de maneira significativa e mudar de actividade é bem provável ser capaz de melhorar ou mesmo curar o seu STC. Contudo, o facto de ter menos dores que no passado pode também ser um sinal não de uma boa mas de uma péssima notícia: o estado do nervo deteriorou-se devido à compressão crónica não tratada e a sua capacidade de funcionar foi severamente afectada. Como consequência, há perda de sensibilidade e as dores diminuem. Ou seja: o que parece ser uma melhoria é de facto um sinal do princípio do fim para o nervo mediano.
Como é possível saber?
A execução de um exame apropriado – a electromiografia do nervo mediano – é habitualmente diagnóstica.
Se apesar da “melhoria” do estado clínico , o exame mostra resultados compatíveis com o diagnóstico de um STC severo ou grave ou um agravamento significativo em relação a outro exame feito anteriormente, o doente deve ser operado sem demora sob pena de poder vir a sofrer lesões nervosas irreversíveis.
E A FISIOTERAPIA?
A fisioterapia raramente é um SUBSTITUTO para a cirurgia. É um complemento muito importante na recuperação pós-operatória (depois do doente operado), bem como em situações sem indicação cirúrgica.
No caso do S.T.C., a aplicação de medidas anti-inflamatórias pode eventualmente produzir algumas melhoras, mas infelizmente as recidivas são a norma habitual.
E AS INFILTRAÇÕES ?
As infiltrações são muito usadas na tentativa de tratamento desta situação, sobretudo por médicos reumatologistas. Há relatórios publicados afirmando serem os resultados desta técnica tão bons como a cirurgia, podendo assim evitá-la. Contudo, muitos destes relatórios têm pouco suporte científico, sendo as conclusões no mínimo discutíveis ou relativas a prazos muito curtos. Por exemplo, num artigo assinado por Bruce Jancin, publicado na revista Rheumatology News- The Independent Newspaper for the Rheumatologist, Fall 2004, (www.erheumatologynews.com), fala-se de “bons resultados” durante 3 meses !!! Os autores não dizem o que fazem depois de passados os 3 meses… (tornam a infiltrar?…). É também significativo o facto de muitos desses relatórios serem publicados não em revistas médicas (com critérios de publicação incomparavelmente mais exigentes) mas em revistas e jornais mais ou menos populares, com apetência para notícias sensacionalistas e resultados extraordinários.
As infiltrações têm também um perigo potencial não negligenciável: a injecção acidental do produto no interior do próprio nervo, podendo danificar essa estrutura insubstituível. Isto porque, naturalmente, a injecção é dada “às cegas”. Logicamente, este perigo é tanto maior quanto mais infiltrações forem administradas. Pessoalmente, temos a impressão subjectiva de que a razão porque esta complicação não acontece mais vezes é devido ao facto da maioria das pessoas que administram infiltrações não terem experiência cirúrgica e por isso não terem a percepção de quão superficialmente o nervo está localizado na zona da palma da mão, pelo que a injecção “falha o alvo”, sendo introduzida muito mais profundamente, no meio dos tendões flexores da mão. Esta pode ser também uma das razões porque a infiltração não é mais uniformemente eficaz…
Em conclusão: regra geral não recomendamos infiltrações para esta doença. Contudo, tecnicamente, estamos perfeitamente habilitados a fazê-lo . Se quiser experimentar, é uma opção que aceitamos, uma vez que é defendida inclusive por médicos. O que não aceitamos são “reclamações” no caso de falta de resultados, uma vez que o doente é previamente informado do possível fracasso da técnica a médio e longo prazo. Achamos prudente não ter grandes expectativas de bons resultados sobretudo ao fim de alguns (provavelmente poucos) meses…
E SE EU FIZER PRIMEIRO UMA INFILTRAÇÃO? ISSO PODE COMPROMETER OS RESULTADOS DE UMA CIRURGIA POSTERIOR?
Na ausência de complicações sérias da técnica (pouco habituais), em princípio não.
E AS MEDICINAS ALTERNATIVAS ?
Acerca deste tema permiti-nos referir o leitor para o excelente artigo publicado no site da CEPO – ASSOCIAÇÃO CÉPTICOS DE PORTUGAL, acessível através do endereço electrónico: http://www.cepo.interacesso.pt/ – Artigos – Medicina Alternativa
E SE EU NÃO FIZER NADA?
Logicamente vai continuar a sentir os mesmos sintomas que o levaram a procurar a consulta (2) – Sintomatologia do S.T.C.
A principal razão porque a maioria dos nossos doentes quer ser operado são as dores e o adormecimento (doloroso) nocturno das mãos que acordam a pessoa, impossibilitando um repouso adequado.
A longo prazo pode sofrer as consequências descritas no parágrafo anterior: ver – ISTO É GRAVE?
ONDE POSSO SER OPERADO?
Partindo da hipótese que pretende ser operado por nós, temos como alternativa duas clínicas privadas à sua escolha na cidade do Porto, uma em Guimarães e o Hospital da Santa Maria (Porto).
A escolha por parte dos doentes, depende geralmente do local de residência e da convenção, sistema ou seguro de saúde de que dispõe. Cada caso é decidido individualmente durante a consulta pré-operatória.
QUANTO TEMPO DEMORA A MARCAR A OPERAÇÃO ?
Esta cirurgia praticamente nunca é uma emergência, por isso é costume marcarmos a operação sensivelmente com um mês de intervalo. (Se quer ser operado em Fevereiro marque consulta em Janeiro). Isto permite ao doente fazer planos, pensar bem no que quer fazer (operar uma ou as duas mãos ao mesmo tempo, p. ex.), fazer exames de rotina e ter uma consulta de avaliação pré-anestésica, se indicado.
Contudo, em casos de necessidade ou manifesta conveniência, pode ser marcada com apenas alguns dias de intervalo.
QUANTO TEMPO VOU FICAR INTERNADO?
Apenas algumas horas. Entra e sai no mesmo dia.
A OPERAÇÃO É FEITA COM ANESTESIA LOCAL?
Se as duas mãos forem operadas no mesmo dia, a anestesia administrada habitualmente é geral.
Se apenas for operada uma mão, a anestesia pode ser loco-regional (bloqueio do plexo braquial)
POSSO SER OPERADO ÀS DUAS MÃOS AO MESMO TEMPO? E SE FOR, NÃO FICO SEM PODER FAZER NADA?
Ainda somos do tempo em que diziam os mestres: nunca dois olhos, nunca duas mãos, nunca dois pés. Relativamente aos dois olhos, devido à nossa total falta de experiência em oftalmologia não sabemos, mas no que diz respeito às mãos e aos pés, sem dúvida que os progressos técnicos verificados nos ultimos anos, permitem encarar este problema de outra maneira.
Sem dúvida que numa primeira impressão, a ideia de ser operado simultaneamente às duas mãos, é assustadora, ou, no mínimo, preocupante: Como é que eu vou sozinha à casa de banho?
Contudo, na prática, com as técnicas mais modernas, isto é um inconveniente que se ultrapassa facilmente passadas as primeiras 24, ou quando muito, 48 horas. A razão principal porque, hoje em dia, aconselhamos os nossos doentes com patologia bilateral a serem operados às duas mãos simultâneamente, deve-se principalmente ao sentimento transmitido por muitas pessoas operadas apenas a uma mão que, poucos dias após a operação, nos dizem (e cito): afinal, se eu soubesse que isto era só assim, tinha sido operada às duas mãos de uma só vez …
Um facto muito pouco valorizado, não só pelos doentes mas também pelos cirurgiões, é a maior parte das pessoas ter uma destreza muito limitada na mão que não é dominante – esquerda nos dextros; direita nos esquerdinos. Quer isto dizer que o facto de termos “disponível” uma mão com a qual não estamos habituados a trabalhar não ajuda tanto como se poderia pensar. Se quer perceber melhor o que queremos dizer faça a seguinte experiência (mas sem batota…): se é dextro, coloque a mão direita no bolso e verifique o que consegue fazer só com a mão esquerda; é capaz de ficar surpreendido com a falta de habilidade que vai sentir para fazer as coisas mais triviais (até na casa de banho…).
Naturalmente, este problema não se coloca se tiver a sorte de, p. ex., ser dextro e sofrer do STC só na mão esquerda, mas esta situação não é habitual.
Em resumo, as principais vantagens e inconvenientes de fazer a operação ao STC nas duas mãos simultâneamente são:
VANTAGENS:
De uma só vez resolve o seu problema, o que significa p. ex. que:
– a anestesia é só uma
– o internamento é só um
– não haver necessidade de organizar a sua vida pessoal e profissional para efectuar duas operações. Embora o período de recuperação, incluindo a ausência do trabalho (“baixa”), possa ser mais longo e um pouco mais cuidadoso, é menor do que quando tem de ser feito por duas vezes.
– a despesa é menor. Muito importante, sobretudo para quem tem de suportar os custos da operação: devido a haver uma série de serviços que são únicos (anestesia, internamento, gastos no bloco operatório, – luvas, batas, analgésicos, etc.), a intervenção torna-se mais económica. Por outras palavras: é mais barato operar as duas mãos ao mesmo tempo do que uma de cada vez.
INCONVENIENTES:
– necessidade de anestesia geral (se é que isto é um verdadeiro inconveniente…) (5)p. anestesia)
– necessidade de assistência por parte de terceiros durante 24 a 48h
Se no final da leitura deste capítulo ainda tiver dúvidas não se preocupe. (6)
Uma coisa é aconselhar, outra completamente diferente, é obrigar. E é óbvio que não obrigamos ninguém a tomar decisões com as quais não se sintam perfeitamente confortáveis. Primeiro, porque não podemos; segundo, porque não devemos; e terceiro, porque não queremos. O que queremos é esclarecer o doente o melhor possível no sentido de ele poder escolher em consciência a solução que entender mais adequada ao seu caso pessoal.
ENTÃO POSSO SER OPERADO SÓ A UMA MÃO DE CADA VEZ?
Sem dúvida, se for essa a decisão que mais lhe agrada.
A MINHA MÃO ADORMECE-ME, SOBRETUDO DE NOITE. DURANTE O DIA TENHO DORES, MAS FIZ UM “EXAME” (Electromiografia) E ESTÁ NORMAL. O QUE SE PASSA COMIGO?
Esta situação acontece com alguma frequência, sendo no mínimo desagradável para o médico e perturbante para o doente.
Como provavelmente tem consciência, não existe nenhum exame médico infalível.
Há falsos negativos (o exame está “normal” apesar do doente ter a doença); falsos positivos (o exame acusa alterações numa pessoa normal) e eventualmente erros de interpretação ou leitura por parte de quem relata o exame.
A EMG tem um grau de certeza de cerca de 80%, o que é muito bom, mas quer dizer que pode falhar em 20% dos casos. Nestes casos existem duas alternativas: uma é repetir o exame passado algum tempo e verificar se houve alguma evolução; a segunda é fazer o que era práctica corrente até esse exame ter sido inventado há poucos anos atrás: acreditar nos sinais clínicos. Naturalmente, o ideal é o médico ter a certeza antecipada do problema e assim poder evitar resultados menos favoráveis – por isso é que em todo o mundo se gastam somas incríveis com os exames complementares de diagnóstico (*) – Contudo, isso ainda hoje não é possível em todos os casos, pelo que, em caso de dúvida razoável, a nossa política é valorizar sempre as queixas do doente.
(*) Note que apesar do grau de certeza de muitos dos exames de que dispomos actualmente eles continuam a ser designados correctamente em conjunto como Exames COMPLEMENTARES de Diagnóstico e não Exames “FAZEDORES” de diagnóstico.
QUEM DEVE OPERAR O TÚNEL CÁRPICO: O ORTOPEDISTA OU O NEUROCIRURGIÃO?
Quem deve operar é quem sabe operar, independentemente dos títulos que possa ter. Tradicionalmente, esta operação tem sido efectuada não só por ortopedistas e neurocirurgiões mas também por cirurgiões plásticos. A cirurgia da mão em geral, nomeadamente traumática e reconstrutiva, é uma área que tem sido trabalhada quer por ortopedistas quer por cirurgiões plásticos. Em diferentes hospitais, a sub especialidade da cirurgia da mão tanto pode ser da responsabilidade do serviço de ortopedia como da cirurgia plástica, ou de ambos. A mão queimada geralmente é tratada pela cirurgia plástica. A razão da neurocirurgia também tratar de doentes com Síndrome do Túnel Cárpico deve-se ao facto desta doença ser, conforme foi explicado, um problema que envolve um nervo (periférico): o nervo mediano. Em resumo: em princípio, qualquer especialista das áreas mencionadas estará habilitado a efectuar este tipo de operação, pelo menos na sua forma clássica.
E TENHO DE SER OPERADA JÁ? / A OPERAÇÃO NÃO PODE ESPERAR?
Vamos partir de um princípio: o STC não é uma situação de perigo de vida, como tal, não precisa de ser operado “o mais urgentemente possível”.Dito isto, convém entender o seguinte:
1º) Como já foi dito, com a excepção dos casos que aparecem durante a gravidez, regra geral, o STC NÃO TEM tendência para a cura espontânea, ou seja, com o tempo geralmente não melhora, vai piorando (mesmo quando o doente tem a percepção do contrário).
2º) Como também já foi dito, o problema é o aperto a que o nervo mediano vai sendo sujeito dentro do túnel do carpo e que começa por alterar o seu funcionamento e, nos casos mais avançados, a sua estrutura interna.
3º) O NERVO LIBERTA-SE NÃO SE SUBSTITUI.
O que a cirurgia faz é libertar o TÚNEL cortando o ligamento que o “tapa”, o Ligamento Transverso Anular do Carpo.
Ou seja: a cirurgia actua aliviando a pressão sobre o nervo, não reparando ou substituindo o nervo lesado – NÃO HÁ nervos novos para substituir antigos.
Se as alterações nervosas ainda não são muito pronunciadas, com a libertação, é de esperar uma recuperação total ou quase do nervo. Mas se essas alterações ultrapassam um determinado grau podem ser irreversíveis e nesse caso a libertação efectuada pode não ter os resultados que o doente deseja. É como ter um passarinho dentro de uma gaiola um certo tempo sem lhe dar de comer e de repente abrirmos a porta. Se ele ainda tiver forças foge, mas se já estiver morto no fundo da gaiola abrir a porta é um gesto inconsequente, o caso já não tem remédio.
Conclusão: NÃO PRECISA DE SER OPERADO AMANHÃ; NÃO DEIXE PARA O ANO QUE VEM.
COMO É QUE EU SEI SE O MEU NERVO AINDA VAI REAGIR À OPERAÇÃO OU NÃO?
Não sabe, mais uma razão para não adiar indefinidamente a operação.
A EMG pode dar uma ajuda preciosa. Este exame permite quantificar as alterações nervosas de maneira a classificá-las em ligeiras, moderadas, severas, muito severas ou graves. Como é lógico, do ponto de vista teórico, quanto mais graves as alterações maior a probabilidade de lesões irreversíveis do nervo.
Felizmente, do ponto de vista prático, mesmo em casos classificados de severos ou muito severos, a operação consegue pelo menos evitar que as alterações se continuem a agravar e muitos destes doentes sentem alívio dos sintomas nocturnos de formigueiros, mão dormente e dolorosa. Outros sintomas, como a atrofia muscular e a falta de sensibilidade podem contudo não se alterar significativamente.
Conclusão: NÃO ESPERE ATÉ A EMG DIZER QUE O SEU CASO É SEVERO
